Plan médico de cobertura completa A+

Dental Care Coverage

Cubierta Dental D-01

Código Descripción de Procedimiento D-01
Diagnóstico
D0120 EXAMEN ORAL PERIÓDICO 0.00
D0140 EXAMEN ORAL DE EMERGENCIA 0.00
D0150 EXAMEN ORAL INICIAL 0.00
Imágenes
D0210 RADIOGRAFÍAS DE SERIE COMPLETA 0.00
D0220 RADIOGRAFÍAS PERIAPICAL INICIAL 0.00
D0230 RADIOGRAFÍA ADICIONAL 0.00
D0272 RADIOGRAFÍA DE MORDIDA 0.00
D0330 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA 0.00
Evaluación
D0460 PRUEBA DE VITALIDAD PULPAR 0.00
Preventivo
D1110 PROPHYLAXIS ADULTOS 0.00
D1120 PROPHYLAXIS NIÑOS (Menores de 12 años) 0.00
D1208 TRATAMIENTO DE FLORURO (Menores de 19 años) 0.00
Mantenedores
de Espacios
D1510 MANTENEDORES DE ESPACIO UNILATERAL 20%
D1515 MANTENEDORES DE ESPACIO BILATERAL 20%

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

  1. La profilaxis oral aplica dos (2) veces al año, en períodos no menores de seis (6) meses.
  2. La aplicación de fluoruro será dos (2) veces al año. Entiéndase dos (2) veces al año a partir de la fecha en que se hizo el tratamiento inicial. Incluye niños hasta la fecha que cumplan los 21 años solamente.
  3. Examen oral periódico aplica dos (2) veces al año, cada seis (6) meses.
  4. Examen oral de emergencia aplica dos (2) veces al año, cada seis (6) meses.
  5. Examen oral inicial, uno (1) por año (cada doce (12) meses).

NOTAS GENERALES:

  1. Se considerará una (1) serie radiográfica completa, una (1) radiografía panorámica y dos (2) radiografías de mordida.
  2. La serie radiográfica completa y la radiografía panorámica están limitadas a una (1) serie cada treinta y seis (36) meses.
  3. Radiografías periapicales y de mordida están limitadas a seis (6) individuales por año. Se requiere indicar el número(s) correspondiente a la radiografía en la descripción de servicios.
  4. Las radiografías de mordida están limitadas a un máximo de dos (2) por año calendario, a intervalos no menor de seis (6) meses.
  5. La serie radiográfica completa invalida las radiografías periapicales por el término de un año.