Cubierta Dental D-01

Código	Descripción de Procedimiento	D-01	ICD-10
Diagnóstico
D0120	EXAMEN ORAL PERIÓDICO	0.00	Z01.20
D0140	EXAMEN ORAL DE EMERGENCIA	0.00	Z01.21
D0150	EXAMEN ORAL INICIAL	0.00	Z01.20
Imágenes
D0210	RADIOGRAFÍAS DE SERIE COMPLETA	0.00
D0220	RADIOGRAFÍAS PERIAPICAL INICIAL	0.00
D0230	RADIOGRAFÍA ADICIONAL	0.00
D0272	RADIOGRAFÍA DE MORDIDA	0.00
D0330	RADIOGRAFÍA PANORÁMICA	0.00
Evaluación
D0460	PRUEBA DE VITALIDAD PULPAR	0.00
Preventivo
D1110	PROFILAXIS ADULTOS	0.00	Z29.8
D1120	PROFILAXIS NIÑOS (Menores de 12 años)	0.00	Z29.8
D1208	TRATAMIENTO DE FLUORURO (Menores de 19 años)	0.00	Z29.8
Mantenedores de Espacios
D1510	MANTENEDORES DE ESPACIO UNILATERAL	20%
D1515	MANTENEDORES DE ESPACIO BILATERAL	20%

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

1. La profilaxis oral aplica dos (2) veces al año, en períodos no menores de seis (6) meses.
2. La aplicación de fluoruro será dos (2) veces al año. Entiéndase dos (2) veces al año a partir de la fecha en que se hizo el tratamiento inicial. Incluye niños hasta la fecha que cumplan los 21 años solamente.
3. Examen oral periódico aplica dos (2) veces al año, cada seis (6) meses.
4. Examen oral de emergencia aplica dos (2) veces al año, cada seis (6) meses.
5. Examen oral inicial, uno (1) por año (cada doce (12) meses).

NOTAS GENERALES:

1. Se considerará una (1) serie radiográfica completa, una (1) radiografía panorámica y dos (2) radiografías de mordida.
2. La serie radiográfica completa y la radiografía panorámica están limitadas a una (1) serie cada treinta y seis (36) meses.
3. Radiografías periapicales y de mordida están limitadas a seis (6) individuales por año. Se requiere indicar el número(s) correspondiente a la radiografía en la descripción de servicios.
4. Las radiografías de mordida están limitadas a un máximo de dos (2) por año calendario, a intervalos no menor de seis (6) meses.
5. La serie radiográfica completa invalida las radiografías periapicales por el término de un año.